営業時間：火〜金 11:00〜19:00 ／ 土 10:00〜18:00
休診日：日・月曜日（第2日曜日 10:00〜15:00営業）
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過去に何か病気にかかられたことはありますか?
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これまでにダイエットの対応、施術をしたことはありますか?
いいえ
はい
GLP1
（リベルサス錠剤3mg、リベルサス錠剤7mg、オゼンピック、サクセンダ）
SGLT2阻害薬
（カナグル100mg、フォシーガ5mg、スーグラ25mg）
その他
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睡眠時間は何時間ですか?
選択してください
1〜3時間
3〜5時間
5〜7時間
7〜9時間
10時間以上
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お酒は飲みますか?
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はい（1日に何をどのくらい飲みますか?）
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はい（薬名をご記入ください）
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薬のアレルギーはありますか?
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